„Rozpor mezi tím, co nové léčebné možnosti umějí nabídnout, a tím, co jsou jednotlivé systémy schopné zaplatit, je nyní zjevný napříč medicínou. U mnohočetného myelomu je ale tento konflikt mimořádně vyhrocený,“ říká v rozhovoru pro Medical Tribune předseda CMG prof. MUDr. Roman Hájek, CSc.
Mnohočetný myelom je v České republice diagnostikován každý rok u zhruba 450 pacientů. Patří tedy mezi vzácnější onemocnění, jde však o druhé nejčastější krevní nádorové onemocnění. Při této nemoci v kostní dřeni dochází k nekontrolovanému množení některých plazmocytů a vzniku myelomových buněk. Komunita sdružená kolem mnohočetného myelomu může být modelovým příkladem toho, jak by měla vypadat komunikace odborníků i laiků tak, aby to bylo pacientům se vzácným onemocněním co nejvíce ku prospěchu. Minulý víkend v Mikulově proběhlo tradiční setkání České myelomové skupiny (CMG). „Rozpor mezi tím, co nové léčebné možnosti umějí nabídnout, a tím, co jsou jednotlivé systémy schopné zaplatit, je nyní zjevný napříč medicínou. U mnohočetného myelomu je ale tento konflikt mimořádně vyhrocený,“ říká při této příležitosti předseda CMG prof. MUDr. Roman Hájek, CSc.
Když se v jinde onkologii objeví léky, které prokáží vliv na prodloužení přežití, často to doprovází tvrzení, že se z daného nádoru stává chronické onemocnění. Mnohdy je to ale spíše jen zbožné přání. Dá se u myelomu bez přehánění říci, že se z nádoru se zoufalou prognózou stal chronickou nemocí, se kterou pacient může žít dlouhá léta?
Dá se to říct. A nejen to. Myelom je vyléčitelné onemocnění. V tomto směru máme zcela čerstvý zážitek, protože sem do Mikulova přijel prof. Bart Barlogie z univerzity v Arkansasu, průkopník agresivní léčby. Podle mého názoru nádherně, mimořádně a jako první prokázal, že u části nemocných je myelom prostě vyléčitelný. A to samozřejmě jde o historická data, na která musíte deset až patnáct roků čekat, to nedoložíte za tři čtyři roky. Prof. Barlogie ve svých pracích dokladuje vyléčitelnost u poloviny nemocných s dobrou prognózou protokoly intenzivní léčby ze začátku tisíciletí. Režimy, které používal, byly však tak intenzivní a toxické, že jej málokdo následoval. Ale pilotní přelomový průkaz byl proveden! Dnes díky novým lékům máme stejně intenzivní režimy, ale mnohem bezpečnější. To, co se děje kolem myelomu, je úžasné. Je zjevné, že můžeme dosáhnout něčeho, čemu říkáme operative cure. Takové definici odpovídají nemocní, kteří dostali jedinou intenzivní léčbu, po níž v hluboké remisi žijí více než deset let a na toto onemocnění nezemřou.
Dalo by se tedy říci, že to bude podobné jako u chronické myeloidní leukémie, kde nemocní přežívají po dekády díky imatinibu?
Ne tak jasně, CML je v zásadě geneticky i klinicky jednoduché onemocnění s jednou relativně dobře definovanou chromosomální aberací, respektive translokací. Mnohočetný myelom je geneticky složité a klinicky komplikované onemocnění, proto zatím nemáme takové výsledky jako u CML nebo Hodgkinovy choroby. Léčba mnohočetného myelomu je prostě o mnoho komplexnější, řádově složitější je i jeho management. Na tom se asi do budoucna nic nezmění. Ty výsledky ani nemohou být tak jednoznačné jako u CML – významné ale jsou. Například němečtí kolegové analyzovali, že za posledních pět let došlo v léčbě nádorů k největšímu pokroku právě u mnohočetného myelomu. Když se třeba podíváme na režim karfilzomib/lenalidomid/dexamethason, tato kombinace nám u pacientů v relapsu onemocnění dává podobné výsledky, na jaké jsme byli zvyklí jenom u nové diagnózy. Na rozdíl od onkologie solidních nádorů se tady nehrdlíme o týdny, nejde o statistická vítězství, ale o skokové přínosy v řádu mnoha měsíců, které se sčítají. Velmi zjednodušeně je každý nový účinný lék „plus“ jeden rok v mediánu celkového přežití. A to byly v minulém roce schváleny čtyři vysoce účinné léky, u nichž máme data o tom, že pacientům reálně a významně pomáhají. V tuto chvíli jsme v dalším přelomovém období v léčbě mnohočetného myelomu, kdy začínáme používat vysoce účinné léky v trojkombinaci. Situace je nová také v tom, že v moderních strategiích se poprvé v historii léčby mnohočetného myelomu používají najednou i dva drahé léky.
To musí být nová situace i pro regulační úřady…
Jistě je. Rozpor mezi tím, co nové léčebné možnosti umějí nabídnout, a tím, co jsou jednotlivé systémy schopné zaplatit, je nyní zjevný napříč medicínou. U mnohočetného myelomu je ale tento konflikt mimořádně vyhrocený díky řadě nových účinných léků. Regulační autority to nemají jednoduché a mohu konstatovat, že v poslední době vidím posun ve snaze pochopit problematiku. Máme za sebou v historii několik rozhodnutí, kdy omezení vydané regulační autoritou vlastně znehodnotilo prostředky investované do léčby. Prostě některé jejich kroky efektivitu léčby brzdí. Nám se teď až po osmi letech podařilo dosáhnout zrušení tzv. stop rules, která účinnost léčby limitovala, aniž by něco pozitivního přinášela. Určitou výhodou u mnohočetného myelomu ale je, že plátci zde mohou mít do značné míry vývoj pod kontrolou. Víme, kolik je nemocných, máme velmi přesné predikce, kolik jich bude, tito pacienti se léčí v několika málo centrech, data o léčbě se sbírají do zcela funkčního registru. Náš Registr monoklonálních gamapatií je největší a především asi nejkvalitnější registr v EU, dokážeme dlouhodobě sledovat vývoj léčby 80 procent nemocných v České republice, což je mimořádné.
Za jakých podmínek a u jakých pacientů je tedy možné hovořit o kurabilitě?
Pacient musí být schopen podstoupit intenzivní léčbu včetně autologní transplantace, dnes ale transplantujeme i nemocné ve věku 70 let, pokud jsou v dobrém celkovém stavu. A pak nesmí mít biologické parametry, kterými označujeme špatný myelom. Vysoce rizikový myelom je většinou charakterizován kombinací stadia 3 podle International Staging System a některých dalších cytogenetických aberací – delecí a translokací v klíčových genech. To se ale týká zhruba 15 až 20 procent pacientů. A samozřejmě musí mít také hodně velký kousek štěstí!
Co tedy říkáte pacientovi s nově diagnostikovaným mnohočetným myelomem, tedy pokud se nejedná o zmíněnou vysoce rizikovou formu?
Já říkám nemocným s prognosticky dobrým myelomem, a v tom se ještě liším od některých kolegů, že myelom je vyléčitelné onemocnění a že již máme pozitivní příklady. Říkám: Máte určitou šanci, že budete vyléčen. Podstoupíte vstupní léčbu a pak vás budeme sledovat. Většinou se to ale může vrátit. Když budete mít trochu štěstí, tak třeba za nějakých dvacet let zemřete při rvačce v baru.
Co by lékařům pečujícím o nemocné s myelomem pomohlo?
Odvaha regulačních úřadů, odvaha plátců. Chceme přijít s iniciativou „Toward the Cure“. My odborně víme, co udělat, aby se šance na vyléčení zvýšila skutečně až na 50 procent u asi jedné třetiny ze všech nemocných – zjednodušeně u patnácti procent nemocných. Znamená to však vyskládat vysoce účinné léky do sekvenčních kombinací, provedení tandemové autologní transplantace, konsolidační a udržovací léčbu, souhrnně intenzivní léčbu po dva až tři roky. Nákladnou, nicméně s padesátiprocentní šancí na vyléčení. Když si to propočítáte, tak je to ekonomicky efektivnější a levnější než investovat následně velké částky do čtyř až pěti dalších relapsů onemocnění již bez šance na vyléčení. Takové projekty s jasným cílem by měly podporovat i zdravotní pojišťovny a ministerstvo zdravotnictví formou grantů.
Nemůžete čekat, že se farmaceutické firmy domluví, že budou testovat společně použití pěti léků od různých výrobců. To je prostor pro akademické studie.
Pomohlo by nám, kdyby plátci a vůbec všichni, kdo rozhodují o úhradách, pochopili, že tím, jak je léčba v hematoonkologii obecně úspěšná, tak se populace léčených pacientů rok od roku zvětšuje. Náklady proto pochopitelně neustále stoupají. Není to naše schválnost. Pacienti prostě žijí déle a zároveň neustále přicházejí noví. Ročně je v České republice mnohočetný myelom diagnostikován u 450 až 500 nemocných, celkem zde s touto diagnózou žije na 3 500 pacientů.
Dalo by se tedy říci, že z hlediska úhrad jste obětí svého úspěchu…
Ano, ale obětí nejsme ani tak my, jako pacienti.
V klinickém hodnocení je u mnohočetného myelomu možná stovka molekul. Jednou z možností, jak inovativní léky rychle dostat k pacientům, je zapojení do klinických studií. Tady rezerva není?
Tady děláme, co je v našich silách. Česká republika má u této diagnózy dlouhodobě ze všech zemí na světě vůbec nejvyšší podíl pacientů zařazených do studií. Je to dáno organizací práce a tím, že se jednotlivá centra dokáží domluvit na koordinovaném postupu. Pokud má Česká republika označení „spolehlivé země“ s vysokou kvalitou studiových dat a jistým náběrem dohodnutého počtu nemocných do studií, potom je ochota farmaceutických firem otevřít klinickou studii v dané zemi obecně vysoká. A my patříme skutečně mezi nejspolehlivější partnery ve světě. Je standardem, že centra mají tým datamažerek, které se o pacienty ve studiích starají. Ostatně i tady v Mikulově měly datamanažerky svůj program. Jedním z našich nejvýznamnějších počinů je již zmíněný Registr monoklonálních gamapatií. V této databázi jsou údaje od 7 800 pacientů, z čehož více než polovina se léčila nebo léčí s mnohočetným myelomem. Význam registru stoupá i díky tomu, že regulační autority vnímají, že klinické studie někdy neodrážejí skutečnou praxi, a chtějí vidět reálná data ze života. Ta my jim můžeme poskytnout.
Ceny těchto nových léků se bohužel tvoří mimo Českou republiku a dokonce i mimo Evropu, a tedy bez ohledu na možnosti našeho trhu. S tím se dá bojovat jen těžko. Dovedl byste si u myelomu představit nějakou formu sdílení rizik (risk sharing), kdy by například pojišťovna lék u konkrétního pacienta hradila na základě výsledku jeho léčby?
Já si to představit dovedu, ale podobné úvahy jsou u nás teprve v začátcích, třebaže v jiných zemích s přísnou regulací již dobře fungují. Na druhou stranu fungují jen v největších zemích. Přísnost regulačních úřadů může být někdy tak vysoká, že se v malé zemi z pohledu trhu, kterou naše země je, lék prostě nevyplatí obchodovat. Naše ceny jsou svázané s ceny léku ve velkých zemích Evropy, a to může být a někdy je problém.
Jaký je to pocit, když se naučíte s lékem ve studii pracovat, vidíte, že funguje, a pak následuje třeba několikaletá pauza daná vyjednáváním o úhradě?
Je to nastavení, které musíme akceptovat. Nežijeme v USA, ale v Evropě a nežijeme v Německu, ale v České republice. Určitě by ale větší flexibilita přispěla k tomu, aby se naši nemocní již teď dostali k mimořádně účinným léčebným režimům. Určitou rezervu ale vidím i v našich řadách. V této záplavě nových informací o inovativních lécích někdy zapomínáme na základní principy léčby. Často léčíme neefektivně dlouho, místo abychom léčbu včas změnili. Cílem není podat linii léčby v nějakém časovém období, ale dosáhnout nejhlubší možné remise – za daných podmínek, v našem státě. A ono to často jde. Rozhodně nejde jen o nasazení moderních a ekonomicky náročných léků. Je třeba správně vytvořit celou strategii léčby a roli zde mají stále i konvenční cytostatika a glukokortikoidy.
Česká myelomová skupina před několika lety věnovala hodně energie na časnější záchyt mnohočetného myelomu v rámci projektu CRAB. Podařilo se dosáhnout trvalé změny, dostávají se nyní nemocní k léčbě dříve?
Nedostávají. Věci fungují tehdy, když se jim kontinuálně věnujete. Když jsme tímto směrem soustředili své síly, skutečně ke zlepšení došlo. Projekt prokázal, že systematická komunikace s praktickými lékaři a některými specializacemi vede k časnějšímu záchytu. Jakmile s tím ale přestanete, vše se vrátí za poměrně krátkou dobu na obvyklou úroveň – a my to nemůžeme dělat trvale. Před třemi lety jsme měli podobný projekt u amyloidózy, což je onemocnění podobné myelomu, ale ještě vzácnější. Tato monoklonální gamapatie je nepochybně poddiagnostikovaná. Také to přineslo významné, ale nárazové zvýšení počtu pacientů. Efekt byl tak výrazný, že chceme tuto iniciativu cyklicky opakovat. Rádi bychom klíčové nemocnice objeli se seminářem, aby nefrologové, internisté, neurologové, ale i další na možnost, že dané klinické příznaky mohou souviset s amyloidózou, více mysleli.
U myelomu čas běží trochu jinak než v onkologii solidních nádorů, kde časnější diagnóza, možná s výjimkou karcinomu prostaty, jednoznačně znamená lepší prognózu. U myelomu se někdy léčba i odkládá. Proč je tedy důležité tyto nemocné detekovat včas?
Pro prognózu skutečně není až tak důležité, jestli se k nám pacient dostane o půl roku dříve. Přesto bychom o něm měli vědět, především kvůli kvalitě života. Když do centra přijde až ve fázi se závažným poškozením orgánů, např. když je závislý na dialýze a trpí bolestmi po kompresivní zlomenině obratlů, je to pozdě. Jeho prognóza může zůstat stejná, ale jeho kvalita života bude trvale významně nižší.
Mnohočetný myelom vypadá jako model i pro to, jak by měla vypadat komunikace s pacienty. Pacientská organizace Klub Mnohočetný myelom například každoročně pořádá víkendový seminář, který opravdu ničím nepřipomíná osvětovou besedu, spíše jde o odborný kongres se vším všudy – samozřejmě s programem na míru cílovému publiku. Vrací se energie vydaná tímto směrem?
Podle mého názoru ano. Vztah k pacientské organizaci je v odborné myelomové komunitě skutečně mimořádně silný. A řekl bych, že je přínosný pro obě strany, nejen pro nemocné. Pro mě, a nejen pro mě, je to prostě radost sdílet některé poznatky, emoce a zážitky s pacienty a jejich rodinami. Diskuse, které tam probíhají, mnohdy vedou k tomu, že se pro konkrétního nemocného najde optimální řešení.
Článek převzat z http://www.tribune.cz/clanek/39202-to-co-se-deje-kolem-myelomu-je-uzasne
24. 4. 2016
