Na rozdíl od mclassích lymfomů, u nichž diagnózu stanovuje patolog na základně hodnocení histologického preparátu, v případně mnohočetného myelomu stanovuje diagnózu klinický lékař na základně porovnání rentgenologických, biochemických a cytologických nebo histologických nálezů s přijatými diagnostickými kritérii pro tuto chorobu.
Klasickými a nejčastějšími projevy vedoucími k pozdějšímu potvrzení této diagnózy jsou bolesti v kostech (nejčastěji bederní páteř). Pokud rentgenové vyšetření potvrdí osteolytická ložiska, v myelogramu je výrazně zvýšen počet plazmatických buněk a je přítomen monoklonální imunoglobulin v séru nebo v moči je diagnóza jednoznačná.
Pozor: mnohočetný myelom podobně jako Langerhansova histiocytóza X způsobují inaktivitu osteoblastů v osteolytických ložiskách, takže v nich obvykle nedochází k vychytávání radioizotopu technecia, a proto scintigrafie skeletu může být němá i u rentgenově zřejmých ložisek osteolýzy. Proto základní vyšetřovací metodou pro detekci osteolytických ložisek mnohočetného myelomu je konvenční rentgenový snímek skeletu. Scintigrafie skeletu je v těchto případech málo přínosné doplňkové vyšetření. Podstatně vyšší senzitivitu než konvenční rentgenový snímek má jedině MR.
Projevy mnohočetného myelomu mohou být velmi pestré, takže někdy je skutečným problémem jeho odlišení od benigní monoklonální gamapatie, nyní přejmenované v anglické literatuře z benign monoclonal gammopathy na monoclonal gammopathy of undetermined significance, někdy též unknown significance. V české literatuře se tento název překládá jako monoklonální gamapatie neurčeného, nejistého či nejasného významu.
Proto chceme na tomto místě podtrhnout nutnost přihlížení k přijatým všeobecně dostupným kritériím choroby a pečlivě dokumentovat nálezy, které vedly ke stanovení diagnózy.
V klinické praxi jsou nejčastěji používaná kritéria dle Durieho a Salmona, a to jak pro stanovení diagnózy, tak pro stanovení klinického stadia choroby. Tato uvádíme v tabulce 2a. V německy mluvících zemích se používají Ossermanova kritéria, která pro úplnost pohledu také uvádíme. Diagnóza je jistá, pokud jsou splněny dvě ze tří podmínek:
Dále chceme zdůraznit, že v hraničních situacích, kdy diagnóza mnohočetného myelomu není jistá ani s přihlédnutím k uvedeným kritériím, není nutné se nutit do okamžitého vyřčení jednoznačné diagnózy. Pro pacienta je mnohem přínosnější pečlivé dlouhodobé sledování a vyčkání dalšího vývoje klinických a laboratorních ukazatelů.
Tabulka 2a : Kritéria mnohočetného myelomu dle Durieho a Salmona, 1975
|
Velká kritéria |
Malá kritéria |
|
1) plazmocytom (histologie tkáně) |
a) v kostní dřeni 10-30 % plazmocytů |
|
2) počet plazmocytů v kostní dřeni > 30 % |
b) koncentrace M-Ig nižší než v bodě 3 |
|
3) sérové koncentrace monoklonálního imunoglobulinu (M-Ig): |
c) přítomna osteolytická ložiska d) snížení ostatních fyziologických imunoglobulinů (< 50 % normální hodnoty) |
|
Diagnóza mnohočetného myelomu je jasná, je-li přítomno jedno velké a jedno malé kritérium, anebo jsou-li přítomna kritéria a+b a dále kritérium c nebo d. |
|
Tabulka 2b: Diagnostická kritéria mnohočetného myelomu dle International Myeloma Working Group, 2003
1. Počet monoklonálních plazmatických buněk v kostní dřeni je > 10 % a (nebo) biopsie kostní dřeně prokázala plazmocytom.
2. Je přítomen monoklonální imunoglobulin v krvi a (nebo) v moči
3. Je přítomná nejméně jedna dysfunkce či poškození orgánu způsobené mnohočetným myelomem:
Poznámka:
Tato kritéria identifikují stadium IB, II a III A i B dle Durieho Salmona. Stadium IA je těmito kritérii řazeno do doutnajícího či indolentního myelomu.
Četné jiné typy orgánového poškození se výjimečně mohou objevit a představovat tak indikaci k léčbě. V případě, že je prokázána souvislost s mnohočetným myelomem (gamapatií), vedou také ke stanovení diagnózy mnohočetného myelomu.
Myelom lehkých řetězců (anebo nesekreční forma myelomu) nezvyšuje sedimentaci a v případě, že způsobuje pouze difúzní osteoporózu bez osteolytických ložisek viditelných na rentgenovém snímku, pak jedině vyšetření kostní dřeně, případně vyšetření monoklonálního imunoglobulinu v moči a v séru může vést k diagnóze. Pacienti s touto formou jsou relativně často dlouhodobě léčeni jako prostá osteoporóza, často předáváni do léčeben dlouhodobě nemocných, až kritické zhoršení - hyperkalcemie, ortopedické řešení patologické fraktury případně odhalí vlastní příčinu zhoršující se osteoporózy. Každý lékař proto než vysloví diagnózu primární osteoporózy by měl mít vyloučenu tuto formu mnohočetného myelomu.
Může však dojít k opačnému případu než je výše uvedeno, na rentgenovém snímku zřetelná osteolytická ložiska, ale v necílené punkci kostní dřeně (myelogramu) není zvýšen počet plazmocytů. V tomto případě jsou v kostní dřeni hnízda myelomových buněk, které jsou podstatou osteolytických defektů, nedochází však k difúzní infiltraci kostní dřeně, takže v necíleném odběru u tohoto pacienta není patologického nálezu. Zde lze diagnózu stanovit jedině histologickým odběrem tkáně z osteolytického ložiska.
U 10-20 % pacientů nevznikají kostní projevy nemoci a choroba se projevuje imunosupresí, anemií nebo poškozením ledvin. Renální selhání může být izolovaným prvním projevem této nemoci.
Abychom uvedli všechny extrémní podoby této choroby je nutno se zmínit o existenci osteosklerotického myelomu a POEMS syndromu. Bližší informace o těchto vzácných komplikacích uvádíme v publikaci Hematologie II, Přehled mclassích hematologických nemocí. Grada, Praha 2000.
Imunoelektroforézu bílkovin moče a séra indikujeme tehdy, je-li podezření na mnohočetný myelom, makroglobulinemii či primární systémovou AL-amyloidózu, nebo na poškození organismu monoklonálním imunoglobulinem. Bývá to u následujících symptomů a klinických i laboratorních změn: celková slabost nejasného původu, anemie, vysoká sedimentace, bolest kostí, difúzní osteoporóza, snížená koncentrace fyziologických polyklonálních imunoglobulinů, opakované infekce, hyperkalcemie, selhávání ledvin, proteinurie a nefrotický syndrom nejasného původu, senzomotorická periferní neuropatie, syndrom karpálního tunelu, ortostatická hypotenze, malabsorpce, kongestivní selhání srdce neischemického původu, hepatomegalie a splenomegalie nejasného původu.
Snímky skeletu považujeme za indikované při podezření na mnohočetný myelom, vyplývající z jiných vyšetření nebo z klinických příznaků.
V případě nově vzniklé bolesti v zádech, která trvá déle než 1 měsíc, stejně jako při zhoršení dlouhodobých bolestí páteře, je indikováno radiografické vyšetření páteře v předozadní a bočné projekci. V případě nově vzniklé bolesti končetin indikujeme snímek okamžitě.
MR indikujeme vždy, jestliže z dalších okolností vyplývá podezření na mclassí postižení skeletu a rentgenový snímek je neprokáže, dále v případě nutnosti odlišení prosté osteoporotické kompresivní fraktury od fraktury způsobené osteoporózou při mclassí infiltraci skeletu. Akutní MR je dále indikováno při neurologických kompresivních syndromech, neboť MR odliší kompresi způsobenou expanzí měkké mclassí tkáně od komprese způsobené dislokovanými kostními úlomky při fraktuře. První případ se řeší urgentní radioterapií, druhý případ urgentní neurochirurgickou či ortopedickou dekompresí do 24 hodin od vzniku potíží, kdy ještě existuje naděje na reverzibilitu procesu.
PET vyšetření je novou metodou, která má potenciál zachytit ložiska myelomu ve skeletu i mimo skelet v době, kdy není viditelné na rentgenovém snímku ani při sonografickém zobrazení.
Při vyšetření PET se nám zobrazí celý skelet, zatímco MR vyšetření provádíme cíleně. PET vyšetření dnes představuje excelentní možnost průkazu myelomových ložisek. Vzhledem k jeho nákladnosti se však k němu uchylujeme pouze v případech, kdy pozitivita či negativita PET vyšetření má zásadní vliv na další postup. Tak například při diferenciální diagnóze solitárního či mnohočetného myelomu. PET vyšetření dále využíváme u těch pacientů, kdy nelze pro magnetický kov provést MR vyšetření a je potřeba citlivé informace o aktivitě nemoci, obzvláště pokud se jedná o nesekreční myelom, kdy nám chybí možnost monitorovat aktivitu nemoci biochemicky. U těchto výjimečných pacientů provádíme PET opakovaně.
MIBI vyšetření se svým záchytem blíží k citlivost PET vyšetření. Domníváme se, že vyhodnocování MIBI vyšetření je obtížnější, a proto nedoznalo masového použití u této diagnózy.
Sternální punkce nebo trepanobiopsie lopaty kosti kyčelní jsou indikovány při podezření na mclassí onemocnění kostní dřeně vyplývající z biochemického vyšetření (monoklonální imunoglobulin) nebo rentgenového či MR vyšetření (osteolytická ložiska). V případě pouhé osteoporózy bez lytických ložisek lze z MR páteře usoudit, zda se jedná o primární osteoporózu, nebo zda jsou známky patologické infiltrace obratlů, která z rentgenového snímku vůbec není zřejmá.
Hodnocení aspirace kostní dřeně ze sternální punkce má limity. Záleží na kvalitě aspirátu. Výsledné hodnocení, počet plazmatických buněk je totiž závislý na tom, kolik periferní krve je aspirováno spolu s kostní dření. Při hodnocení myelogramu se počítají všechny jaderné buňky, takže pokud je aspirováno více periferní krve, tvoří část těchto jaderných buněk neutrofily z periferní krve a ne vlastní dřeňové buňky. Proto může být počet plazmocytů falešně nižší.
Trepanobiopsie má výhodu v tom, že toto zkreslení aspirací periferní krve odpadá. Na rozdíl od myelogramu je však kvantitativní hodnocení myelomových buněk v histologickém preparátu získaném při trepanobiopsii obtížnější. Barvením na kappa a lambda řetězce je možné prokázat klonalitu plazmocytů.
Nicméně, pokud laboratoř toto hodnocení dobře zvládá, tak dochází k situaci, kdy histologie již prokazuje infiltraci kostní dřeně myelomem, zatímco myelogram ještě signifikantní zmnožení plazmocytů neprokazuje.
Lze konstatovat, že pokud nám podezření na myelomovou infiltraci potvrdí myelogram, je diagnóza jasná. Pokud nám však toto podezření myelogram nepotvrdí, je vhodné provést trepanobiopsii, která tuto diagnózu potvrdí.
Pokud je přítomno osteolytické ložisko s podezřením na plazmocytom a necílená punkce kostní dřeně je nediagnostická, je vhodné, aby ortoped provedl odběr materiálu z osteolytického ložiska k podrobnému histologickému vyšetření.
