Mnohočetný myelom, podobně jako jiné lymfoproliferativní nemoci nízkého stupně malignity, je v současnosti dostupnými prostředky nevyléčitelný. Proto je nutno připomenout, že zahájení chemoterapie není indikováno v počáteční fázi nemoci, tedy u asymptomatického pacienta. Prvopočáteční bezpříznakové období může někdy trvat i několik let a občas dochází ke spontánním remisím. Předčasné zahájení chemoterapie by asymptomatickému pacientovi neprospělo, neboť neprodlužuje celkové přežití, ale může situaci zkomplikovat indukcí sekundárního myelodysplastického syndromu. Proto u mnohočetného myelomu (podobně jako u jiných nízce maligních lymfoproliferativních chorob) je chemoterapie indikována teprve tehdy, když nepochybně dochází k progresi choroby a choroba se začne projevovat symptomy.
Podání melfalanu v kombinaci s prednisonem bylo donedávna zlatým standardem léčby starších nemocných s mnohočetným myelomem. Tato léčba je však zásadně méně účinná než podobná léčba se zařazením thalidomidu nebo bortezomibu a velmi pravděpodobně i revlimidu. Melfalan by neměl být podáván pacientům, u nichž se zvažuje provedení vysokodávkované chemoterapie s autologní transplantací krvetvorných buněk.
Toxické poškození kmenových buněk je kumulativní a může zhoršit jejich následný sběr. Cyklofosfamid dosahuje podobných výsledků jako melfalan. Podávání cyklofosfamidu je méně myelotoxické, než léčba melfalanem a může být použito před sběrem kmenových buněk. Monoterapie glukokortikoidy by měla být rezervována především pro vstupní stavy s pancytopenií, kde je jiná léčba kontraindikovaná. Ihned po úpravě by měla být terapie doplněna na standardně používanou kombinaci s účinným novým lékem a alkylačním lékem vždy, kdy je to možné. Přitom může být použit kterýkoliv běžně používaný glukokortikoid. Dexamethazon je sice jedním z účinných léků MM, ale při použití v monoterapii neumožňuje dosažení dlouhodobé remise onemocnění. Agresivní kombinovaný režim s fysikovou dávkou kortikoidů a vysokou dávkou klasických cytostatik jako VAD, hyperCVAD, CED, a jim podobné si v průběhu posledních 20 let držel své prioritní postavení jako indukční léčba před provedením autologní transplantace. Až nástup nových účinnějších léků a jednoznačně vyšší účinnost kombinace vysokodávkovaného kortikoidu s novými léky, bortezomibem, lenalidomidem a thalidomidem uzavřely éru těchto kombinací a otevřely znovu zásadním způsobem otázky nežádoucících účinků a tolerance léčby.
Režimy typu VAD jsou účinnými režimy, které poměrně rychle navodí léčebnou odpověď u více než 50% nemocných. Nicméně pokud není následně provedena konsolidace vysokodávkovanou chemoterapií, nikdy nebyl prokázan pozitivní přinos režimu VAD ve smyslu prodloužení doby do relapsu a celkového přežití oproti režimu MP. Je nepochybné, že kombinované režimy s použitím nových léků jsou účinnější než starší režimy bez použití nového léku. Otevřela se tím cesta k větší modulaci dávky jednotlivých složek kombinovaných režimů a optimalizaci léčebných protokolů. Cílem je maximální účinnost a minimální toxicita. Režimy typu klasický VAD lze tedy považovat za historicky překonané. To neznamená, že je dnes nejde použít a vhodně optimalizovat s ohledem na výše uvedené. Pacientům by jsme je však v klasické formě neměli dále nabízet, jsou pro ně příliš rizikové. Umíme to dnes díky novým lékům lépe a bezpečněji jak v primoléčbě, tak v léčbě relapsů. V případě nutnosti použití je doporučeno použít režim CAD.
Souhrnně můžeme říci, že režim bez nového účinného léku dnes není optimální léčebnou volbou v primoléčbě a relapsu onemocnění, a musí být řádně zdůvodněno, neboť kombinace s jednou ze tří nových látek je zásadně účinnější.
